Стернальная пункция (пункция костного мозга из грудины): показания, проведение, расшифровка, последствия

Анализы крови, какими бы развернутыми они не были, не всегда способны дать полный объем информации о состоянии костного мозга и его функционировании, ведь в кровотоке обычно присутствуют уже зрелые клетки. Проследить характер кроветворения и морфологические особенности клеток крови позволяет стернальная пункция, посредством которой специалист получает образец костного мозга для исследования.

Красный костный мозг является важнейшей тканью организма, обеспечивающей созревание всех без исключения клеток крови. Он содержит стволовые элементы и клетки всех стадий созревания, которые после полноценного формирования выходят в периферическую кровь для обеспечения иммунитета, газообмена, тромбообразования и т. д.

У новорожденных детей красный костный мозг заполняет все кости, но по мере роста объем его уменьшается и к пятилетнему возрасту начинает замещаться жировым (желтым) костным мозгом. У взрослых людей кроветворная ткань сконцентрирована в грудине, костях таза, телах позвонков, длинных трубчатых костях, ребрах, где она доступна для аспирации с целью диагностики различных патологических состояний.

Термин «стернальная» подразумевает, что костный мозг будет взят из грудины, хотя его также можно получить из подвздошных костей или пяточных (у маленьких детей). Прокол грудины представляется довольно простым и безопасным способом диагностики при условии соблюдения всех мер предосторожности и техники выполнения манипуляции.

Показания и противопоказания к стернальной пункции

Поводом к исследованию пунктата костного мозга, полученного из грудины, становятся подозрение в отношении гематологических заболеваний, планирующаяся пересадка костного мозга, некоторые инфекционные процессы, когда другие рутинные обследования не дают достаточного объема информации. Стернальная пункция проводится при:

• Анемиях — тяжелая железодефицитная, мегалобластные, апластические.
• Опухолях кроветворной ткани — лейкозы, парапротеинемические гемобластозы.
• Миелодиспластическом синдроме.
• Лейкемоидных реакциях, когда картина периферической крови не позволяет исключить опухолевый рост.
• Болезнях накопления наследственной природы, обменных нарушениях (болезнь Гоше, Нимана-Пика).
• Висцеральном лейшманиозе.
• Подозрении на наличие метастазов других злокачественных новообразований в кости (рак простаты, например).
• Оценке эффективности лечения и контроле состояния у пациентов гематологического профиля.
• Исследовании и заготовке полученных стволовых клеток для трансплантации донору либо самому пунктируемому пациенту после курсов химиотерапии или облучения.
• Внутрикостном введении лекарственных препаратов.

Установленный диагноз хронического лейкоза в стадии обострения, а также железодефицитная анемия, диагностированная посредством рутинных обследований, служат относительными показаниями к пункции костного мозга, то есть в этих случаях от процедуры вполне можно отказаться.

Противопоказания к стернальной пункции тоже имеются:

1. Тяжелые нарушения свертываемости крови.
2. Пожилой возраст в случаях, когда стернальная пункция не является единственно возможным способом диагностики.
3. Острые воспалительные и инфекционные поражения в месте предполагаемого прокола кожи.
4. Отказ пациента от исследования.
5. Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (вопрос о целесообразности пункции решается индивидуально).

Мнение врачей:

Стернальная пункция, или пункция костного мозга из грудины, является важной диагностической процедурой, позволяющей получить образец костного мозга для лабораторного исследования. Врачи прибегают к этой процедуре для выявления различных заболеваний крови, определения степени их тяжести, а также для контроля эффективности лечения. Стернальная пункция проводится под местным обезболиванием, что делает ее относительно безопасной и малоинвазивной процедурой.

После проведения стернальной пункции важно правильно расшифровать полученные результаты. Это позволит врачам сделать точный диагноз и определить дальнейшую стратегию лечения. Последствия стернальной пункции обычно минимальны и могут включать в себя небольшие боли или синяки в области пункции, которые быстро проходят.

Врачи рекомендуют стернальную пункцию в случаях, когда это необходимо для постановки точного диагноза и выбора оптимального лечения. Эта процедура является важным инструментом в арсенале медицинских методов и помогает специалистам обеспечить наилучшее здоровье и благополучие своих пациентов.

Аспирационная биопсия и трепанобиопсия. Центр гематологии, Караганда.

Подготовка и техника проведения стернальной пункции

• Пациент проходит исследование свертываемости крови и общий анализ не более, чем за 5 дней до планируемой манипуляции;
• За два часа до пункции возможен последний прием пищи и воды;
• Перед процедурой опорожняется мочевой пузырь и кишечник;
• Отменяются все лекарственные препараты, кроме тех, которые жизненно необходимы;
• В день пункции не назначаются никакие другие процедуры.

Перед манипуляцией пациент обязательно сообщает врачу обо всех принимаемых им препаратах, особенно это касается антикоагулянтов и других кроверазжижающих средств, которые должны быть отменены ввиду многократно возрастающего риска кровотечения на фоне их приема.

Специалист, который будет проводить стернальную пункцию, выясняет информацию о наличии аллергии на лекарства, так как потребуется введение анестетиков. Пациенту подробно рассказывают о сути пункции, ее назначении и смысле предстоящей операции. Врач предупреждает о возможной болезненности прокола и последующих мерах предосторожности. В обязательном порядке берется письменное согласие обследуемого (или родителей при пункции ребенка) на проведение процедуры.

Техника проведения стернальной пункции включает несколько этапов:

1. Укладывание пациента на спину, под лопатки помещают валик.
2. Обработка места прокола растворами антисептиков (йод, этанол), у мужчин сбривается волосяной покров.
3. Для обезболивания используют местные анестетики (лидокаин, новокаин), вводимые в кожу, подкожную клетчатку и периостальное пространство, поскольку прокол — мероприятие довольно болезненное, особенно, в момент прохождения иглы через надкостницу.
4. Пункцию производят на уровне крепления к грудине третьего или четвертого ребра, по средней линии, используя иглу Кассирского, которую быстрым вкручивающим движением вводят в кость. При попадании во вместилище костного мозга врач ощутит как бы провал, который свидетельствует о прохождении иглы через поверхность кости. В момент погружения иглы сквозь компактный костный слой и аспирации костного мозга пациент почувствует кратковременную боль.
5. Когда игла находится в костномозговом канале грудины, к ней подсоединяется шприц, посредством которого врач аспирирует 0,3 мл содержимого кости.
6. После получения необходимого объема кроветворной ткани игла извлекается, а на место прокола накладывается стерильная салфетка или пластырь.

Особые меры предосторожности следует соблюдать при пунктировании грудины у детей. Кость у них более мягкая и эластичная, поэтому неосторожными действиями ее можно проколоть насквозь. По возможности, ребенок должен быть обездвижен, чтобы его движения не нарушили процесс пункции грудины.

Особенности пункции грудины у детей:

• Стернальный прокол возможен только с двух лет;
• Используются специальные иглы меньшего, нежели для взрослых, диаметра;
• Возможна общая анестезия.

Пожилые люди, пациенты, длительно получающие кортикостероидные препараты, могут страдать остеопорозом, поэтому к ним также применимы меры предосторожности сквозного прокола, который возможен в связи с уменьшением плотности костной ткани.

Процедура пункции грудины в редких случаях проводится без анестезии — если без нее не обойтись, а у пациента есть абсолютные противопоказания к введению анестетиков. В такой ситуации больного предупреждают о болезненности манипуляции, возможно применение транквилизаторов перед процедурой и анальгетиков.

Извлеченный из грудины костный мозг можно также подвергнуть цитохимическому, иммунологическому, гистологическому исследованию. Гистологическая оценка пунктата дает больше возможностей оценить соотношение жирового и активного костного мозга, состояние сосудистого компонента и клеточных элементов разной степени зрелости.

Результаты стернальной пункции могут быть получены в тот же день, если предполагается цитологическое исследование мазка костного мозга. При гистологическом анализе и других более технически сложных исследованиях диагностика растягивается на срок 7-10 дней.

Вышеописанный способ стернальной пункции был предложен в 1927 году Аринкиным М. И. и практикуется по сей день. Игла Кассирского успешно используется гематологами уже не один десяток лет. Она прочная, широкая, имееет удобную при введении съемную рукоятку, а также снабжена ограничителем, препятствующим движению иглы чрезмерно глубоко.

Видео: техника проведения стернальной пункции

Стернальная пункция

Опыт других людей

Стернальная пункция – процедура, при которой из костного мозга в грудине забирают образец для анализа. Люди, которым пришлось пройти через эту процедуру, отмечают, что она проводится под местной анестезией и обычно не вызывает сильных болей. Показания для стернальной пункции могут включать выявление кроветворных нарушений, опухолей или инфекций. Результаты анализа могут помочь в установлении диагноза и выборе оптимального лечения. Последствия процедуры обычно минимальны, но могут включать небольшое недомогание в месте укола. В целом, стернальная пункция считается безопасным и эффективным методом диагностики различных заболеваний.

Осложнения и особенности послеоперационного периода

Процедура взятия костного мозга длится примерно 20 минут, после нее пациент находится под наблюдением около часа, контролируется общее самочувствие, пульс и артериальное давление. В тот же день можно покинуть лечебное учреждение, но крайне нежелательно садиться за руль, поскольку есть вероятность обморочных состояний.

Место прокола не требует никакой обработки в домашних условиях, однако первые трое суток рекомендуется исключить водные процедуры, чтобы не занести в пункционное отверстие инфекцию. Каких-либо ограничений в режиме и питании стернальная пункция не предполагает. При сильной болезненности в месте прокола пациент может принять обезболивающий препарат.

Соблюдение точной техники стернальной пункции, использование иглы Кассирского с ограничителем, обработка места прокола антисептиками практически исключают вероятность осложнений. В редких случаях возможны неблагоприятные последствия в виде:

1. Сквозного прокола (у ребенка или больного с остеопорозом);
2. Кровотечения из места пункции;
3. Инфицирования места прокола (крайне редко);
4. Обморочных состояний у эмоционально лабильных лиц, гипотоников, при недостаточно тщательной психологической подготовке пациента к манипуляции;
5. Шока в случае тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы, у лиц преклонного возраста.

В целом, процедура пункции грудины переносится легко и чрезвычайно редко сопровождается осложнениями. Отзывы пациентов в большинстве своем положительны, а самочувствие и отношение к манипуляции во многом зависят от качества подготовки и грамотной беседы врача с больным. Кто-то отмечает выраженную болезненность и в момент прокола и взятия материала из грудины, и в последующие 2-3 дня, другие ощущают лишь небольшой дискомфорт.

Интерпретация результатов стернальной пункции

Анализ костного мозга, полученного посредством стернальной пункции, показывает количество в нем клеточных элементов, их соотношение и степень зрелости. Миелограмма характеризует качественные и количественные показатели белого ростка кроветворения:

• Миелокариоциты (общее число клеток крови, содержащих ядра) составляют 50-250х10⁹ в пересчете на литр крови;
• Мегакариоциты (предшественники тромбоцитов) — 0,054-0,074х10⁶ в литре;
• Ретикулоциты (предшественники эритроцитов) составляют 20-30% и увеличиваются при кровопотерях и гемолитических анемиях;
• Бластные клетки — 0,1-1,1%, миелобласты — 0,2-1,7%, промиелоциты — 0,5-8,0% от всех элементов белого ростка костного мозга, лимфоциты — 1,2-1,5%, моноциты — 0,25-2,0%, плазмоциты — не более 1%.

Уменьшение числа миелокарио- и мегакариоцитов возможно при погрешностях в выполнении пункции, когда костный мозг разбавляется жидкой кровью.

Специалист, изучающий пунктат костного мозга, отражает в заключении тип кроветворения, клеточность, индексы костного мозга, присутствие и количество нехарактерных клеток (например, Ходжкина при лимфогранулематозе). Отдельно анализируется каждый из ростков.

Индексы костного мозга

Для оценки количественного содержания каждой разновидности костномозговых клеток подсчитывают их соотношение в 500 клетках. Важным показателем является костномозговой индекс созревания нейтрофилов, который вычисляют путем деления общего числа клеток-предшественниц белого ростка на суммарное число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. В норме показатель равен 0,6-0,8.

Наряду с оценкой белого ростка, важны характеристики и эритропоэза. Индекс созревания эритроидных элементов вычисляется по содержанию эритробластов и нормоцитов и составляет 0,8-0,9. Этот показатель характеризует обмен железа, степень насыщения гемоглобином красных клеток, усиление эритропоэза при анемиях.

После вычисления количества гранулоцитов и общего числа клеток красного ростка, содержащих ядра, высчитывают их соотношение, которое в норме составляет 3-4:1 — лейко-эритробластическое соотношение.

Индексы костного мозга позволяют объективизировать данные об абсолютных цифрах и процентном содержании конкретных клеточных популяций. Так, увеличение лейко-эритробластического индекса характерно для гиперплазии белого ростка кроветворения, что наблюдается при хронических лимфо- и миелобластных лейкозах, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, а также оно может говорить о гипопластической анемии при общем обеднении костномозговой ткани.

Уменьшение лейко-эритробластического индекса показательно для гемолитических, постгеморрагических и мегалобластных анемий (при нормальной клеточности костного мозга), а в случае обеднения костного мозга свидетельствует об агранулоцитозе (снижение лейкоцитарного ряда).

Нормальное значение указанного соотношения может говорить либо о полном здоровье, либо об аплазии и гипоплазии костномозговой ткани, когда наблюдается более или менее равномерное снижение числа клеток и белого, и красного ростка, поэтому так важно не проводить изолированных оценок только миелограммы во избежание диагностических ошибок.

Индекс созревания нейтрофилов при достаточной клеточности пунктата повышается при опухолях кроветворной ткани (лейкозы), отравлениях лекарствами, а снижение его обычно характеризует разведение костного мозга вследствие погрешностей при выполнении пункции.

Описанные критерии миелограммы позволяют оценить гемопоэз в целом, но заключение специалиста не должно быть категоричным. Важно соотнести результаты исследования стернального пунктата с особенностями клинической картины и данными анализа периферической крови.

Особенно следует предостеречь пациентов и их родственников от самостоятельной оценки результатов, которые могут попасть им в руки. Подобная самодеятельность обычно влечет ошибочные выводы, которые могут только навредить пациенту. Анализ показателей костномозгового пунктата — сложный процесс, требующий предельного внимания исключительно со стороны специалиста в этой области, который точно сможет указать, есть ли изменения и стоит ли беспокоиться.

Частые вопросы

Какие последствия после пункции костного мозга?

Возможные осложнения после пункции костного мозга Как и при любых исследованиях, при выполнении данной процедуры могут возникнуть осложнения, к которым относятся: кровотечения, гематомы, инфекции, перфорации и повреждения окружающих органов, нервов, сосудов.

Чем опасна Стернальная пункция?

В отличие от взрослых, которым иногда берут костный мозг из грудины (стернальная пункция), детям такая манипуляция противопоказана. Вызван этот запрет малой толщиной и низкой плотностью грудины, риском проколоть ее насквозь и вызвать опасные повреждения органов грудной клетки.

Какие болезни выявляет пункция костного мозга?

Биопсия костного мозга используется для оценки того, насколько хорошо функционирует костный мозг в плане производства клеток крови, либо для определения наличия каких-либо аномалий, таких как злокачественные опухоли, апластические анемии, лучевые или прочие повреждения костного мозга.

Что показывает пункция из грудины?

Стернальная пункция назначается для уточняющей диагностики при болезнях крови. Исследование позволяет получить информацию о стадии заболевания, ее форме, характере, изменениях на клеточном уровне. Как выполняется процедура? Пункция костного мозга из грудины проходит под местной анестезией.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Перед процедурой стернальной пункции обязательно проконсультируйтесь с врачом и уточните все детали: показания, подготовку к процедуре, возможные риски и последствия.

СОВЕТ №2

После стернальной пункции следуйте рекомендациям врача относительно ухода за местом пункции, чтобы избежать осложнений и инфекций.

СОВЕТ №3

Не стесняйтесь задавать вопросы специалисту о результатах пункции и их расшифровке, чтобы полностью понимать свое состояние здоровья и дальнейшие действия.